Jinekomasti Nedenleri

Jinekomastinin sebebi multi faktöriyeldir, fakat pek çok vakada tanımlanabilir bir sebep yoktur. Çok sayıda çalışma, bu hastalığı meme dokusunun aşırı sirkülasyondaki östrojen veya östrojen-benzeri maddeler tarafından stimülasyonuna bağlamaktadır.  Bu bilgi jinekomasti’nin medikal tedavisinin temeli olmuştur. Diğer yandan, hipertropik meme dokusunun cerrahi olarak alınması, tedavinin standardı olarak hala yerini korumaktadır.

Her ne kadar idiopatik yani bilinmeyen sebepler en yaygın görülenler (%25) olsa da, jinekomasti’nin çok sayıda tanımlanabilir sebebi de vardır. Son araştırmalar, östrojenlerdeki rölatif veya kesin aşırılığı içeren patofizyolojik mekanizmaların, androjen sirkülasyonunun veya androjen reseptörlerindeki bir kusurun mevcudiyetini kanıtlamıştır. Meme dokusu gelişiminin östrojen stimüle eden etkileri, aynı zamanda bir inhibitör androjenik etkiye dair desteği konusunda güçlü kanıtlar vardır. Androjen-östrojen oranındaki düşüşler, aynı zamanda jinekomasti’nin gelişimi ile de bağlantılıdır. Sadece hormonal etkilere dayanan hiçbir etyolojik sınıflama önerilmemiştir. Bunun yerine, çoğunluk tarafından, fizyolojik, patolojik, farmakolojik ve idiopatik sebeplere dayanan sübjektif bir sınıflama kabul edilmektedir.

Fizyolojik jinekomasti ayrıca yenidoğan, ergen ve daha sonraki peryotlar açısından da alt bölümlere ayrılabilir. Plasental-fetal sirkülasyon tarafından transfer edilen, sirkülasyondaki analık östrojenlerinin, yenidoğanlarda meme dokusunun aşırı gelişimine katkıda bulunduğu düşünülüyor. Bu genellikle, birkaç haftadan aylara kadar değişen, kendi kendini sınırlayan bir süreç olduğu için, tedavisi nadiren endikedir. Ergen erkek çocukların % 65’e kadar ulaşan oranı jinekomastinin değişen derecelerini sergiliyor ki bu genellikle birkaç aydan yıllara kadar uzanan bir süreçte çözülmektedir. Erkek Meme büyümesi nin derecesi o kadar küçük olabilir, bu yüzden söz konusu bölge klinik olarak muayene edilmedikçe bu durum gözden kaçabilmektedir. Yaşlı erkekler (65 yaşından başlamak üzere), plazma testosteron seviyeleri düşerken memelerde büyüme oluşmaya başlar, ayrıca testosteronun östrojene periferal dönüşümü (periferal aromatizasyon) ortaya çıkıyor, bu da plazma östrojen-androjen oranının etkili bir şekilde artmasına neden oluyor.

Jinekomasti’nin Sebepleri

Gelişimsel/Fizyolojik          Konjenital Bozukluklar

* Yenidoğan                       * Klinefelter sendromu
* Ergen                               * Testosteron sentezinin enzim
* Yaşlı                                    kusurları (geç görülebilir)

İlaçla-Endükte                   * Kaybolan testis sendromu

Hipogonadizm

  • Androjen direnci sendromları (azalan androjen sentezi veya artan androjen direnci)
  • Gerçek hermafrodizm ve bağlantılı hastalıklar
  • Artan periferal doku aromatazı

 

* Primer                                                                                             Ailesel

* Edinilen (travma, enfeksiyon, bükülme, radyasyona                  * HIV
maruz kalma, kabakulak, kemoterapi)                                         * Göğüs duvarı travması
* Konjenital                                                                                      * Psikolojik stres
* İkincil                                                                                             * Omurilik yaralanması
* Hipogonadotropik hipogonadizm                                                * Kötü beslenme (periferal aromatizasyon için artan substrate)
* Kallmann sendromu                                                                      * Herpes zoster enfeksiyonu
* Pituitary bozukluğu (enfeksiyon, neoplazma)                              * Sistik fibrosis
* Alkolizm
* Miyotonik diztropi

Tümörler (artan östrojen üretimi)

  • Steroid-üretimi (adrenal, testis)                             İdyopatik
  • HCG-üretimi (testis ve diğerleri)
  • Aromataz-üretimi (testis),
  • Bronkojenik karsinom

Sistemik

  • Tirotoksikoz (değişen testosteron/östrojen bağlayıcılığı)
  • Böbrek yetmezliği (edinilen testiküler bozukluk)
  • Siroz (periferal aromatizasyon için artan substrate)
  • Adrenal (ACTH kusuru veya konjenital adrenal hiperplazisi)

ACTH, Adrenokortikotropik hormon; HCG, insan koriyonik gonadotropin; HIV, insan bağışıklık noksanlığı virüsü.

Patolojik jinekomasti, çeşitli metabolik bozuklukların (alkolik siroz, aç kalma durumu ardından yeniden beslenme, feminize eden adrenal tümörler), endokrin bozuklukları (hipertiroidizm, adrenal kortikal hiperplazi, hipotiroidizm), edinilmiş hipogonadal durumlar (orşitis, testiküler travma, granulomatoz hastalığı, böbrek yetmezliği, alkolizm, miyotonik deztropi), konjenital hipogonadal durumlar (Klinefelter sendromu, konjenital anorkiya, androjen direnci) ve artan östrojen durumları (bronkojenik karsinom, gerçek hermafrodizm, testiküler tümörler) gibi durumların bir neticesi olarak ortaya çıkar.

İlaçla-Endükte Jinekomasti

I. Jinekomasti ile Bağlantılı İlaç Sınıfları

  • Östrojenler
  • Gonadotropinler
  • Androjenler (aromatize olabilenler)
  • Antiandrojenler (kiproteron, flutamid)
  • Kanser kemoterapi ajanları (özellikle alkile ajanlar)
  • Kalsiyum kanal bloke edicileri (verapamil, nifedipin, diltiazem)
  • ACE inhibitörleri (kaptopril, enalapril)
  • Antihipersensetivler (metildopa, reserpin)
  • Dijital
  • Dopamin bloke edicileri (fenotiazinler, metoklopramid, domperidon)
  • Merkezi sinir sistemi ajanları (trisiklik,diazepam, fenitoin, dietilpropiyon)
  • Uyuşturucu maddeler (esrar, eroin, metadon, amfetaminler)
  • Antitüberküloz ajanları (isoniazid, etionamid, tiaketazon)

II. Genellikle Jinekomasti ile Bağlantılı olan Bireysel İlaçlar.

  • Simetidin
  • Spironolakton
  • Ketokonazol

III. Jinekomasti ile Bağlantılı Çeşitli İlaçlar

  • Amiodaron
  • Oranofin
  • Klomifen
  • Etretinat
  • Metronidazol
  • Omeprazol
  • Penisillamin
  • Sulindak
  • Teofilin
  • ACE, Anjiyotensin-dönüştürücü enzim

Farmakolojik jinekomastinin ortaya çıkışına neden olan birkaç mekanizma vardır, bunlar doğrudan östrojenik aktivitede artış, östrojen salgısında artış, testosteron sentezinde azalma ve androjen duyarlılığında azalmadır. Ayrıca, aksiyon mekanizmaları çok az anlaşılmış olan pek çok ilaç da jinekomasti ile bağlantılıdır.

Bannayan ve Hadju, stromal ve duktal proliferasyonun farklı derecelerine sahip üç histolojik model tanımlamışlardır: florid, orta ve lifli türler. Pek çok uzman bu modellerin, jinekomastinin ve semptomlarının devamıyla bağlantılı bir geçişi temsil ettiğinde hemfikirdir, florid tip genellikle jinekomastide 4 aydan daha azlık devam sürecinde görülürken, lifli tip jinekomastinin 1 yıldan fazla bir süre devam ettiği vakalarda görülür.

Erkek Meme Kanserinin Bağlantı Riskleri

Bütün meme kanserlerinin yüzde biri erkeklerde görülmektedir. Bununla beraber, Klinefelter sendormu hastalarında, meme kanserinin ortaya çıkma riski 60 kez daha fazladır; burada oran yaklaşık olarak 400’de 1 ilâ 1000’de 1 arasındadır. Jinekomastisi olan erkeklerle ilgili pek çok araştırma, normal erkek popülasyonuyla karşılaştırıldığında bu şahıslarda meme kanseri riskinde bir artış olmadığını kanıtlamıştır. Bu yüzden, Klinefelter sendorumu olmayan bütün hastalarda, jinekomastiyi hem liposakşın hem de kesim teknikleri ile tedavi edilebilir, bu durumda vakaya fazladan önemli bir hasar vermek veya meme kansersinin teşhisini geciktirmek gibi bir durum söz konusu değildir.

Kendisinde hipogonadizm olduğundan şüphelenilen hastalarda, Klinefelter sendromu olasılığı elenmelidir, çünkü bunun tedavi üzerinde önünde sonunda bir etkisi olacaktır. Onkolojik risk dolayısıyla, bu hastalarda cerrahi teknikler tercih edilir.